В России расширены полномочия представителей страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования (ОМС). Вступивший в конце 2025 года приказ минздрава России расширил возможности страховых представителей для оказания помощи в случаях нарушения прав пациентов в системе обязательного медицинского страхования.
Главная задача этих специалистов — помогать в получении своевременной и качественной медицинской помощи по полису ОМС. Они выступают связующим звеном между пациентом и медицинской организацией, помогая решать различные вопросы. «Страховые медицинские организации играют большую роль в системе здравоохранения, в основе которой — защита законных интересов и прав граждан на получение бесплатной, своевременной и качественной медицинской помощи. И наша цель, чтобы застрахованный никогда не оставался один на один со своими проблемами со здоровьем», — отмечает председатель федерального фонда обязательного медицинского страхования Илья Баланин.
Обращения без границ
— Главное изменение в полномочиях страховых представителей — теперь они сопровождают пациентов на всей территории России, независимо от того, где был выдан полис. Если вы заболели в отпуске или командировке в другом регионе, специалист вашей страховой медицинской организации обязан вам помочь», — подчёркивает глава страховой медицинской организации «Капитал МС» Надежда Гришина. Это могут быть запросы на справочную информацию, содействие в записи на приём к врачу, в проведении исследования, в организации плановой госпитализации и другие вопросы. В ведении страховых медицинских организаций — широкий спектр задач. В частности, СМО решают вопросы, связанные с:
• доступностью медицинской помощи. Если вам необоснованно отказали в получении медицинской помощи, попросили оплатить медицинские услуги по ОМС или же медицинская организация нарушила сроки записи на приём к узким специалистам или на проведение необходимых исследований, — все эти вопросы помогут решить страховые представители. Также они окажут содействие при возникновении сложностей при получении направления на плановую госпитализацию в стационар и другие вопросы;
• качеством медицинской помощи. Если вы считаете, что медицинская помощь оказана некачественно, выяснить так ли это — также задача страховой медицинской организации. Для этого будет проведена оценка качества по вашему письменному обращению, а также оказана помощь в разрешении спора с медицинской организацией в досудебном порядке. Кроме того, страховые медицинские организации (СМО) принимают участие в процессах возмещения ущерба, причинённого пациенту в результате оказания лечения ненадлежащего качества;
• информированием застрахованных лиц по вопросам ОМС. Связавшись со СМО по телефону или интернету, вы можете оперативно прояснить любые вопросы, касающиеся объёмов и порядка получения медицинской помощи по ОМС. Страховые представители инициативно информируют застрахованных лиц о необходимости прохождения профилактических мероприятий, проводят опросы об удовлетворённости доступностью и качеством медицинской помощи.
— В соответствии с новым приказом полномочия по сопровождению застрахованных лиц также теперь распространяются и на случаи оказания высокотехнологичной медицинской помощи в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти. Ранее такие полномочия были только у федерального фонда ОМС, — поясняет Надежда Гришина.
Во всех таких случаях в рамках сопровождения страховые представители СМО будут оказывать содействие застрахованным лицам в восстановлении нарушенных прав граждан в системе обязательного медицинского страхования, и оказывать помощь застрахованным лицам в предъявлении претензий к медицинским организациям в связи с отказом в оказании медицинской помощи или некачественным оказанием медицинской помощи, а также взиманием денежных средств за оказание медицинской помощи.
По словам председателя федерального фонда обязательного медицинского страхования Ильи Баланина, сегодня застрахованных граждан сопровождают почти 8,4 тысячи страховых представителей разных уровней, и расширение полномочий СМО направлено на улучшение контроля за качеством и доступностью медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС и дальнейшего совершенствования системы ОМС на принципах пациентоориентированности.
Широкие полномочия
Страховые представители взаимодействуют с застрахованными в круглосуточном режиме. Как отмечает глава всероссийского союза страховщиков (ВСС) Евгений Уфимцев, 32 процента обращений поступает в нерабочее время и в выходные дни.
По итогам 2025 года страховыми представителями СМО было рассмотрено почти 30 миллионов обращений по вопросам оказания медицинской помощи по всей стране. В результате было выявлено 5,8 миллиона нарушений или 20 процентов. Из них больше половины — нарушения доступности и качества оказания медицинской помощи. Остальные нарушения носили экономический характер, за что к медицинским организациям были применены финансовые санкции и штрафы, в результате чего в систему ОМС было возращено 17,2 миллиарда рублей.
Где найти страхового представителя
Страховые представители СМО оказывают содействие застрахованным лицам в восстановлении нарушенных прав в системе ОМС и в предъявлении претензий к медицинским организациям в связи с отказом в оказании медицинской помощи или её некачественным оказанием, а также неправомерным взиманием денежных средств за оказание медицинской помощи. Поэтому, если у вас возникают подозрения или вопросы, то к страховому представителю можно обратиться через портал «Госуслуги», в разделе «Здоровье»/«Полис ОМС»), либо прийти лично с документами в ближайший от вас офис СМО.
Также в СМО можно позвонить и уточнить детали, обратившись к информации на полисе ОМС: на бумажных и пластиковых носителях указаны название компании, логотип и контакты.
↓