Центр гуманитарных технологий и исследований «Социальная Механика» представил на XV Всероссийском конгрессе пациентов круг проблем, с которыми пациенты чаще всего сталкиваются при получении медицинской помощи
В соответствии с недавно проведённым социологическим исследованием, для амбулаторно–поликлинического звена актуальны проблемы, обусловленные кадровым дефицитом. Невозможность получить все необходимые услуги в одном месте отметили 86,8 процента респондентов, а 84,8 процента пожаловались на отсутствие нужного специалиста в поликлинике или невозможность к нему записаться. Актуальными являются и вопросы своевременного получения медицинской помощи — 79,3 процента опрошенных ожидали приёма узкого специалиста более 14 дней, а 72 процента — проведения инструментальных исследований. Для стационаров остро стоят проблемы платности медицинской помощи. Приобретали за собственный счёт лекарственные препараты во время лечения 35,1 процента пациентов региональных стационаров и 11,6 процента пациентов федеральных медицинских организаций, расходные материалы — 30,5 процента и 8,3 процента соответственно. Пациентам также приходилось платить за дополнительные анализы в стационаре или обследования перед госпитализацией.
Как отмечают эксперты Всероссийского союза пациентов (ВСП), многие из этих проблем являются нарушением их прав на получение доступной и качественной медицинской помощи.
Один из эффективных способов восстановить свои права и решить трудности при лечении в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) — это обращение в ту страховую медицинскую организацию, которая выдала полис. «Для пациента страховая организация — это, на самом деле, защитник его прав. Раньше пациенты не очень активно прибегали к такой помощи, но сейчас ситуация меняется в лучшую сторону», — отмечает сопредседатель ВСП Ян Власов. И это подтверждается результатами социологического исследования. «Граждане рассматривают страховую медицинскую организацию (СМО) в числе основных субъектов решения проблем, возникающих при нарушении прав на получение бесплатной медицинской помощи», — отмечает заместитель директора Центра гуманитарных технологий и исследований «Социальная Механика» Татьяна Фомина. Обратиться в свою страховую медицинскую организацию в случае нарушения прав на получение медпомощи рекомендует 30,2 процента опрошенных. Опыт таких обращений есть у четверти участников опроса (27,4 процента).
Эксперты Всероссийского союза страховщиков (ВСС) составили список актуальных проблем, для решения которых необходимо обращаться в свою страховую медицинскую организацию.
Если нарушаются сроки оказания медицинской помощи
Это одна из самых распространённых ситуаций, с которыми сталкиваются пациенты поликлиник. «В соответствии с законодательством врач–специалист должен принять пациента в срок не более 14 рабочих со дня обращения в медицинскую организацию, инструментальные исследования в соответствии с требованиями Программы государственных гарантий, за исключением случаев, связанных с онкологическими заболеваниями, должны быть проведены также в течении 14 дней со дня выдачи направления», — отмечает заместитель генерального директора страховой медицинской организации «Капитал–МС» Антон Устюгов.
Поэтому в случае неполучения медицинской помощи в эти сроки необходимо обратиться в свою страховую медицинскую организацию. Страховые представители сделают всё возможное, чтобы медицинская помощь была оказана в срок. «Для этого есть все механизмы: начиная со звонка в администрацию медицинской организации и заканчивая проведением экспертизы медицинской помощи с последующим применением экономических санкций к медицинской организации в случаях, если установлены нарушения», — подчёркивает эксперт.
Также необходимо обратиться к страховщикам системы ОМС, если медицинская организация не может провести пациенту необходимые обследования или предоставить консультацию нужного специалиста. Если такая возможность отсутствует в своей поликлинике, пациенту должно быть выдано соответствующее направление от врача в другую медицинскую организацию, где медицинскую помощь окажут опять–таки в 14–дневный срок. «Если пациенту отказывают в выдаче такого направления, страховщик запросит медицинскую документацию, и в случае наличия показаний окажет содействие в получении направления», — отмечает эксперт.
Если вас просят оплатить медицинскую помощь или лекарственные препараты, расходные материалы
Оплата пациентом медицинской помощи, которая должна оказываться бесплатно в рамках ОМС — это также нарушение со стороны медицинской организации. Если есть сомнения в правомерности взимания платы за медицинскую помощь, лекарственные препараты, медицинские изделия, нужно также обращаться в страховую медицинскую организацию. «Если оснований для оплаты нет, то страховой представитель поможет разобраться в ситуации, зачастую вопрос решается оперативно по телефону с руководством медицинской организации», — поясняет Антон Устюгов. Кроме того, страховые медицинские организации могут помочь вернуть деньги, потраченные пациентом за лечение, если оно должно было быть бесплатным. «Застрахованный может обратиться в страховую организацию с жалобой, что станет основанием для проведения экспертных мероприятий. Если будет выявлено нарушение прав пациента на бесплатную помощь, страховой представитель поможет составить претензию к медицинской организации о возмещении пациенту затраченных денежных средств», — отмечает эксперт.
Если есть сомнения в качестве оказанной медицинской помощи
Если у вас возникли сомнения в качестве оказанной медицинской помощи, вы имеете полное право получить её квалифицированную экспертную оценку. СМО проведёт экспертизу качества медицинской помощи или медико–экономическую экспертизу. Её результат будет оформлен соответствующим заключением, в котором указываются выявленные экспертом качества нарушения/дефекты (в случае выявления) или отсутствие указанных нарушений/дефектов. Именно экспертиза оказанной медицинской помощи, проведённая бесплатно для пациента страховой организацией системы ОМС, является инструментом для обоснованных претензий к медицинской организации. Получив результат экспертизы, вы вправе использовать его по своему усмотрению. Для решения спорной ситуации может применяться досудебная процедура урегулирования конфликта. Страховая медицинская организация выступит на стороне пациента в досудебном урегулировании конфликта в случае нарушения его прав. «Когда в урегулирование включается страховой представитель, то чаще всего медицинская организация добровольно удовлетворяет претензии пациентов, не доводя дело до суда, который потребует дополнительных временных и финансовых ресурсов, как для пациента, так и для медицинской организации», — подчёркивает Антон Устюгов. Так, медицинская организация может предложить пациенту организовать лечение или возместить затраты.
Если конфликт не решается в досудебном порядке, застрахованное лицо может обратиться за защитой своих прав в суд. За оказание некачественной медицинской помощи законом предусмотрена ответственность медицинской организации. По желанию застрахованного лица страховой представитель может бесплатно помочь составить исковое заявление, а заключение экспертизы СМО является подтверждением оснований для такого обращения в суд — с целью возмещения морального или материального вреда, нанесённого пациенту в результате некачественной медицинской помощи. При необходимости сотрудник СМО может также принять участие в судебном заседании в качестве третьего лица, выступая на стороне пациента.
Таким образом, эксперты ВСП рекомендуют во всех случаях возникновения трудностей при получении медицинской помощи по полису ОМС обращаться в свою страховую медицинскую организацию, которая выдала полис ОМС. Необходимо связаться со своей страховой медицинской организацией, например, позвонить по телефону контакт–центра, отправить письмо или написать по электронной почте или через форму обратной связи на сайте, можно также прийти лично и изложить проблему. После вашего обращения страховой представитель предпримет действия в зависимости от ситуации для решения вашей проблемы.
— Мы сегодня являемся единственным институтом, обеспечивающим взаимодействие с пациентами за стенами медицинской организации. О результатах работы страховых медицинских организациях говорят цифры: ежегодно оказывается 21,5 миллиона содействий гражданам по вопросам организации оказания медицинской помощи. 4,5 миллионов консультаций при устных обращениях в контакт–центры страховых организаций. Качественная составляющая такого взаимодействия — это 10,5 миллиона решённых проблем граждан в сфере ОМС, 25,6 тысячи спорных случаев между медицинской организацией и пациентами, решённых в досудебном порядке, —подчёркивает вице–президент Всероссийского союза страховщиков Роман Щеглеватых.
↓