Наличие записи на портале «Госуслуг» о медицинской помощи, которую вы не получали, означает, что медицинская помощь была оплачена медицинской организации государством, а оказана по факту не была, и это — экономическое преступление. Ключевым механизмом финансирования медицинской помощи по программе государственных гарантий в системе ОМС является страховое возмещение по факту наступления страхового случая — то есть, по факту совершившегося события у пациента — заболевания, травмы, проведения профилактического мероприятия и так далее. «При его наступлении застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение — медицинская помощь оказывается медицинской организацией, а страховая медицинская организация, которая выдала пациенту полис ОМС, её оплачивает. Поэтому для застрахованного в системе ОМС медицинская помощь бесплатна», — поясняет Елена Третьякова, заместитель руководителя рабочей группы Всероссийского союза страховщиков по организации ОМС. Стоимость медицинской помощи в системе ОМС определяется на основе тарифа – то есть, стоимости единицы медицинской услуги в конкретном регионе, которая устанавливается Тарифным соглашением. Приписки появляются по причине желания медицинской организации получить финансирование по недостоверным фактам оказания медицинской помощи, то есть, помощи, которую в реальности пациент не получал, потому что чем большему количеству пациентов помогли в соответствии с отчётными документами в конкретной медицинской организации, тем больше денег она и получает.

Могут ли отказать в реальной медицинской помощи пациенту, если по документам на «Госуслугах» есть такая приписка?

Эксперты ОМС поясняют, что отказать в медицинской помощи даже в этом случае не могут. «Основной принцип социальных гарантий как раз и заключается в том, что фактический объём потребления медицинской помощи не уменьшает объём государственных гарантий! Никто и никогда не сможет отказать застрахованному лицу в медицинской помощи, мотивируя это тем, что на кого-то потратили из системы ОМС много денег или эту помощь ему уже оказали», - подчеркивает советник генерального директора страховой медицинской организации «Капитал-МС» Михаил Пушков.
Но сложность заключается в том, что пациенту могут приписать услугу, которую государство оплачивает, условно говоря, раз в год. То есть, если вы вдруг решите пройти диспансеризацию, то есть риск получить отказ в проведении значимых обследований, или же под любым предлогом не все обязательные обследования будут выполнены, так как медицинская организация дважды предъявить к оплате такой счёт в страховую медицинскую организацию просто не сможет. «На практике в медицинской организации начинают предлагать платные исследования по наиболее значимым обследованиям, например, компьютерную томографию (КТ) лёгких при углублённой диспансеризации после COVID-19», - подчеркивает эксперт.

Такие ситуации являются примером ограничения прав пациента на те или иные виды комплексных профилактических мероприятий, которые застрахованные в системе ОМС имеют право пройти бесплатно один раз в год, и сегодня на уровне государства — это один из приоритетов. «В таких случаях всегда бывает крайне обидно, потому что исследования, которые необходимо провести при таких видах профилактических мероприятиях, имеют реальный практический интерес и для врача, и для пациента. Они действительно могут предупредить или появление, или прогрессирование имеющейся патологии. Диспансеризация у женщин в определённый возрастной период в качестве обязательного обследования предполагает бесплатное проведение маммографического обследования. При углублённой диспансеризации после C0VID-19 при наличии показаний возможны исследования КТ лёгких, анализы важнейших показателей свёртывающей системы крови — они также проводятся бесплатно. Это всё очень важные методы диагностики, которыми пренебрегать не желательно», - отмечает Михаил Пушков.

Что делать, если вы обнаружили приписку?

Эксперты ОМС рекомендуют незамедлительно сообщать о таких фактах в Территориальный фонд ОМС или страховую медицинскую организацию, которая выдала вам полис ОМС. При подтверждении факта приписок медицинская организация обязана будет вернуть незаконно полученные средства в страховую компанию, ранее оплатившую счета. Алгоритм здесь следующий — при обращении застрахованного лица страховая медицинская организация запрашивает первичную медицинскую документацию, проводит медико-экономический контроль на предмет подтверждения наличия записей и данных из персонального счёта. «Устанавливает факт состоявшейся оплаты. Далее вместе с обращением гражданина, указавшим на отсутствие фактически оказанной медицинской помощи, формируется заключение, которое будет направлено в следственные органы для выяснения, имеются ли в действиях медицинской организации признаки мошенничества», - поясняет советник генерального директора «Капитал-МС» Михаил Пушков.

Что делать, если в поликлинике отказывают в проведении ежегодного обследования, мотивируя это якобы уже проведённым ранее

К сожалению, такие случаи нередки. «Даже если при посещении поликлиники пациенту говорят, что всё уже сделано, пациент может уточнить, а что конкретно сделано? При любых сомнениях по факту оказания медицинских услуг лучше обратиться в страховую компанию, которая проведёт экспертизу качества и, либо развеет все сомнения, либо, совместно с застрахованным, установит факт приписок», - отмечает Михаил Пушков. Также необходимо обратится в свою страховую медицинскую организацию (СМО), если вам предлагают оплатить определённые обследования. СМО поможет разобраться в ситуации, переговорит с главным врачом или заведующим отделением, и вопрос будет решён.

Почему до сих пор возникают приписки?

Сейчас активно развивается информационный обмен в системе ОМС — выполненные обследования можно достаточно эффективно проконтролировать с помощью машинных алгоритмов, и потом, при необходимости, проследить по медицинским документам. Но медицинские работники знают, что часто медицинская документация просто физически не может быть проверена — страховая медицинская организация не сможет уточнить у каждого пациента факт оказания медицинской помощи. Поскольку это, прежде всего, экономические преступления, то частота их появления зависит от того, как именно реагируют на выявленные факты приписок надзорные инстанции — это подразделения исполнительной власти в сфере здравоохранения, территориальные фонды ОМС в регионах, страховые медицинские организации, которые по факту таких случаев проводят проверки и потом направляют материалы в компетентные органы. Необходимо, чтобы такие нарушения пресекались самым жёстким образом. «Активное вскрытие таких фактов со стороны застрахованных, когда только они могут подтвердить или опровергнуть факт оказания им медпомощи, крайне важно», - подчёркивает эксперт.